Декларация принята для контроля	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	день	месяц	год	
Ульяновское муниципальное унитарное предприятие водопроводно – канализационного хозяйства	
«Ульяновскводоканал» (УМУП «Ульяновскводоканал»)	
(наименование организации, осуществляющей водоотведение)	
 	
Зарегистрирована за N________	 Жеребенков А.Г.,  зам. главного инженера 
УМУП «Ульяновскводоканал» _________________________	
 	(Ф.И.О., должность работника организации, осуществляющей водоотведение, подпись)	
Вид документа (нужное отметить):	
ПЕРВИЧНЫЙ	 	 	
КОРРЕКТИРУЮЩИЙ	 	 	

ДЕКЛАРАЦИЯ
о составе и свойствах сточных вод на 20____год
(с приложениями на_______листах)
									
1. Полное и сокращенное наименование абонента	 	

	
2. Фактический адрес объекта абонента по каждому выпуску	 	

3. Реквизиты договора, на основании которого осуществляется водоотведение: договор холодного водоснабжения и водоотведения N___________ от______________________	

4. Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя абонента:	 	

 	 	
Ф.И.О. (полностью), должность, доверенность лица, уполномоченного на подписание по доверенности:	
 	
Контактный телефон	 	
		
5. Код организации по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности	

 	 	
Виды деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности	

		

6. Фактические концентрации загрязняющих веществ в сточных водах абонента и фактические	
показатели свойств сточных вод абонента согласно таблице:	 	
     
N 
п/п	Фактические концентрации загрязняющих веществ
и фактические показатели свойств сточных вод	
 	Наименование вещества или показателя	Единица
измерения	Фактическая концентрация i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента	
Выпуск N 1 (фактический адрес КК, выпуска сточных вод по приложению №2 к Декларации)	
1	Взвешенные вещества			
2	БПКполн.			
3	БПК5			
4	ХПК			
5	Соотношение ХПК : БПК5			
6	Нефтепродукты			
7	Аммоний – ион			
8	Нитрат – ион			
9	Нитрит – ион			
10	Фенолы (сумма)			
11	Сульфиды			
12	Сульфаты			
13	Хлориды			
14	Алюминий			
15	Железо			
16	Марганец			
17	Медь			
18	Цинк			
19	Хром общий			
20	Хром шестивалентный			
21	Никель			
22	Кадмий			
23	Водородный показатель			
24	Температура			
25	Жиры			
26	Летучие органические соединения (ЛОС)			
27	СПАВ анионные			
Выпуск N ... (фактический адрес КК, выпуска сточных вод по приложению №2 к Декларации)	
1				
Примечание.

1. Значение фактической концентрации i-го загрязняющего вещества или фактического показателя сточных вод абонента определяется по валовому содержанию в натуральной пробе сточных вод.

2. Фактические концентрации загрязняющих веществ и фактические показатели свойств сточных вод характеризуют состав и свойства сточных вод, которые абонент отводит в централизованную систему водоотведения и значения которых обязуется соблюдать в течение срока действия декларации. 
Фактические концентрации могут содержать превышения максимально допустимых значений показателей и концентраций по перечню, приведенному в приложении N 5 к Правилам холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 года N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации". Указанный перечень загрязняющих веществ не может предусматривать вещества и микроорганизмы, запрещенные к применению и (или) сбросу в централизованную систему водоотведения.

3. Наличие локальных очистных сооружений

4. Год постройки локальных очистных сооружений	 	
 	
5. Состав локальных очистных сооружений	 	

	
	
6. Среднесуточный фактический объем отводимых сточных вод за истекший календарный год	
 	м/сут.	
 	
К декларации прилагаются:

копия приказа территориального органа Росприроднадзора об установлении нормативов допустимых сбросов абонентов, заверенная печатью абонента (при наличии) и подписью его представителя (приложение N 1);

схема внутриплощадочных канализационных сетей объекта абонента с указанием колодцев присоединения к централизованной системе водоотведения и контрольных канализационных колодцев, заверенная печатью абонента (при наличии) и подписью его представителя (приложение N 2);

копия доверенности лица, уполномоченного на подписание декларации по доверенности (приложение N 3).
	
Срок действия декларации:	
 	
(заполняется по заявке абонента на срок не менее одного года)	
 	
Начало "	 	"	 	20	 	г.	
 	
Окончание "	 	"	 	20	 	г.	
 	
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:	
 	
Представитель абонента	 	Ф.И.О.	 	
 	
Подпись
	
Дата 	М.П.